淺析我國政府購買居家養老服務存在的主要問題及建議

【探討與爭鳴】

淺析我國政府購買居家養老服務存在的主要問題及建議

■ 張渝硯 蒙瑄

截至2023年末，我國60周歲及以上老年人口近2.97億人，占總人口的21.1%。其中，65周歲及以上老年人口約2.17億人，占總人口的15.4%。這標志著我國已經正式進入中度老齡化階段。政府購買居家養老服務是我國為了適應人口老齡化現狀，構建社會化養老體系、推進養老服務產業鏈發展的一項重要舉措。

我國政府購買居家養老服務起步較晚，但發展迅速，經歷了起步探索階段（2000年—2002年）、全面試點階段（2003年—2010年）和全面發展階段（2011年至今）。從2000年中共中央、國務院發布《關于加強老齡工作的決定》以來，我國先后出臺了一系列政策，推動社會化養老服務發展。自2008年開始，相關政策發布密集、針對內容廣泛、涉及部門較多，且在全國大多數省、市有配套政策。政府購買居家養老服務的具體實踐也在各地逐步落實，并形成了一批頗有特色的采購運行模式，如寧波市海曙區的形式性購買、杭州市上城區的委托性購買、廣州的競爭性購買等。

但在政府購買居家養老服務火熱進行之時，諸如服務需求界定不清晰、相關服務制度缺失、事前事后服務監督機制不完善等問題也在不斷涌現，嚴重阻礙了我國養老服務工作的開展。對此，本文試圖探討政府購買居家養老服務的現狀、目前存在的主要問題，并提出一些建議。

現狀

國內外實踐表明，居家養老是一種符合老年人偏好、經濟成本更優的養老方式。促進老年人盡可能久地生活在家庭和社區中，早已被廣泛認為是養老服務政策的核心議題。

事實上，我國養老服務體系的構建正在經歷從強調機構養老到強調居家養老的戰略轉型。《國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》提到，“建立以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次養老服務體系。”這與“十二五”規劃的區別在于，機構養老形式從“支撐”轉變為“補充”，充分說明了我國政府購買居家養老服務導向的轉變。

從中國國情來看，“熟人社會”的慣例和對宗親血緣的重視，使得居家養老成為大多數老人更青睞的養老方式。而從“機構化”為主的買斷式養老到“機構化”為輔的居家養老，使養老服務提供更加多元化，且程序更為復雜。

居家養老主要依托社區和家庭，為老年人提供日間照料、生活護理、家政服務和精神慰藉等。這意味著原本打包式交付給養老機構的養老服務功能被細化，服務提供的主體變多，那么服務質量的把控就尤為重要。

近年來，機構提供虛假服務、養老補貼“盜刷”、上門護理安全受威脅等負面新聞層出不窮，監管缺位導致的質量風險屢屢出現。筆者認為，要確保居家養老服務質量，應該立足于養老服務鏈下多主體的質量管控，從服務供給方、服務規范方、服務監管方入手，全方位把控養老服務鏈的產出，提升最終受益群體的服務滿意度。

問題

——服務對象不明確。目前，政府購買居家養老服務的服務對象主要為三類老人：一是低齡、能夠自理但經濟條件困難的老人；二是高齡、具備半自理能力的老人；三是高齡、獨居、失去自理能力或癱瘓的老人。

筆者發現，第一類老人有自理能力，只是經濟困難，其實不需要政府服務也可以自我服務。部分心態是“既然是政府的福利，不占白不占”。

第二類老人因為體力衰弱、行動不便，在打掃衛生、下樓買菜、剪發等生活問題上確實有不便之處，有養老需求，但其實并不大。同時，這種需求在政府介入之前完全可以由家庭和市場負擔，基本可自行解決。部分心態與第一類部分老人類似，即“既然政府幫我做，那我就少干一些，省些力氣和金錢”。

第三類老人是真正有養老需求的，即無論是獨居還是癱瘓，都需要長期有人照看或護理。但由于養老的私密性、傳統觀念等原因，這部分老人更愿意接受家人的照料，或進入更專業的養老院養老。陌生化的上門養老服務既無法提供專業化的護理，也無法讓老人克服心理障礙，于是只能解決一些無關緊要的家政服務，再加上服務次數有限，因此居家養老服務很難真正解決這部分老人的養老需求。

總體而言，居家養老服務實際上陷入了一個尷尬的境地，即真正需要服務的（高齡癱瘓老人）服務不了，不太需要服務的人群依賴政府來減輕本該由家庭承擔的勞動，最后演變成發放家政服務的福利政策。

——服務需求界定不明晰。目前，對養老服務中“具體服務什么”并沒有明確而具體的要求。不少地方在開展養老服務采購前并沒有進行充分的市場調研，而是籠統地將絕大部分老人都當成需要服務的對象，提供形式化、表面化的基本生活服務，忽略了老人真正的需求。比如，很多機構基本就是定期上門幫老人打打雜、干干家務，如果老人沒有需要幫忙的事情，就呆夠一定的時間便離開。換言之，既沒有清晰具體的服務要求，也沒有針對自理程度不同的老人制定對應的服務。

——相關制度缺失。雖然政府采購制度是目前政府購買公共服務的基本法律構架，但在市場承接機構專業性、服務項目安全性、權益保障等方面，我國還缺乏具體的指導標準，導致地區間政府購買居家養老服務標準參差不齊。此外，雖然一些地方出臺了相關規定，但政策性文件多帶有試行性質，缺乏有效處理政府購買過程中出現意外狀況的應對措施。

——對第三方的監督機制仍需完善。為了保證資金使用到位、養老服務到位，政府購買居家養老服務的監督考核機制也越來越復雜。筆者發現，如今采購人普遍采用第三方監督機構介入的方式，對中標養老機構進行監督。但問題來了，誰來對第三方進行監督？一些地方曾出現過居家養老服務公司與第三方相互勾結的情況，導致財政資金用途不明、使用不到位。在筆者看來，為了減少政府購買居家養老服務中的委托與代理以及第三方監督風險，選擇將監督機制設置得越來越復雜，不斷增加新的監督者，只會極大地推高運行成本，浪費財政資金。

——對護理員的監督難題有待解決。居家養老服務監督的困難之處就在于，涉及的委托與代理關系除了政府與公司這一對之外，還存在公司與護理員這對關系。從項目的微觀運行來看，護理員是實際服務老人的人員，他們的工作決定了整個項目的服務質量。但因為居家養老服務具有私密性，所以護理員具體服務完成度難以被全程監督，加上有些老人不想在填寫服務滿意度上起爭執，種種原因可能會導致護理員存在虛報工作的情況。而護理員具有分散性和數量龐大的特征，公司在管理上可能會出現監督盲區，難以準確核實。

建議

一是明確養老服務對象。開展關于養老服務的社會調查，明確哪一類老人群體是養老采購的服務對象。比如，生活能否自理、是否獨居等，再根據調查結果進行群體分類。對于生活難以自理、獨居沒有親戚能幫忙照顧的老人，應給予養老服務。對于半自理或者獨居但有能力照顧自己的老人，可以給予一定的財政補貼，由老人選擇是否將補貼用于購買居家養老服務。對于其他情況的老人，筆者認為，提供上門服務反而會讓他們產生福利依賴。

二是規定具體服務要求。雖然部分養老機構可以提供多樣化的服務，但護理員普遍專業化程度不高，導致服務也只能是簡單的基礎服務，如剪發、買菜等。對于真正有需求的老人，他們更需要專業化、精細化的服務，如康復護理、心理慰藉、醫療保健等。筆者認為，隨著我國政府居家養老服務的發展，未來在采購養老服務時可以將前述需求加入采購要求中，讓財政資金真正用到位。

三是加強制度建設。一方面，從頂層設計入手，完善法律中關于政府購買公共服務尤其是養老服務的相關內容，讓其有法可依；另一方面，出臺政府購買居家養老服務相關的專項法規，對購買內容、參與競標主體資質、選擇中標組織標準、簽訂流程等加以明確，推動政府購買居家養老服務走法治化、規范化道路。

此外，還可結合具體情況出臺相應的實施細則或指導建議，如政府購買居家養老服務的實施細則、機構或組織承擔養老服務的相關責任明晰細則、養老護理專業人員的聘用標準、養老服務的專業化培訓標準與要求等。換言之，從制度方面理順養老服務過程中各方的權責關系，維護好養老服務各參與主體的合法利益。

四是完善監督評估機制。保證第三方機構的獨立性，同時政府可以設置專門小組定期對第三方機構抽查與評估。最后的評估結果作為政府是否繼續聘用此機構擔任第三方的依據，以防止其與中標養老機構勾結。鼓勵第三方機構不斷提高評估能力，完善居家養老服務的評價指標，包括服務能力、服務態度、服務質量等。鼓勵中標養老機構建立護理員監督制度。比如，建立養老管家反饋機制；平時監管可以采取不定期的上門抽查；員工佩戴工作記錄儀。筆者認為，通過全程錄音錄像等方式，不僅能起到監督作用，而且也可以作為評估第三方機構的參考。此外，評估政府購買居家養老服務的實施效果，關鍵還在于服務對象的滿意度。

（作者單位：中央財經大學財政稅務學院）

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