醫(yī)改進入下半場看病難如何緩解 推進公立醫(yī)院改革

醫(yī)改進入下半場看病難如何緩解 推進公立醫(yī)院改革

1月19日召開的國務院常務會議通過了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要》（以下簡稱《綱要》），要求繼續(xù)深化改革，堅持政府主導與市場機制相結(jié)合，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，盡可能地讓群眾少花錢、更方便，有效預防和治療疾病。

《綱要》的通過被認為是標志性事件。它意味著起自2009年的新醫(yī)改進入下半場。之前，政府主要從需求方發(fā)力，建立、完善全民醫(yī)保，以緩解看病貴問題；現(xiàn)在，政府把著眼點放在供給方，重塑醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，以改善看病難的狀況。

北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長劉遠立表示，《綱要》在一定程度上體現(xiàn)了國家全面深化改革的兩個大方向，即發(fā)揮市場在資源配置中的“決定作用”和“更好發(fā)揮政府作用”。不過，他也提醒，要避免“規(guī)劃規(guī)劃，墻上一掛”，以保證紙上的內(nèi)容真正惠及百姓。

解決存量錯配

在醫(yī)衛(wèi)界，一組數(shù)字一直在流傳：我國醫(yī)療資源百分之八十在城市，其中三分之二又在大醫(yī)院，而社區(qū)和農(nóng)村擁有的醫(yī)療資源嚴重不足。這導致了大醫(yī)院門庭若市，一號難求，甚至出現(xiàn)了借機食利的號販子，小診所則門可羅雀，無人問津，其間的醫(yī)務工作者不得不另謀生路。

“二八開”的數(shù)據(jù)未必精確，大小醫(yī)院的境遇描述也過于大而化之，但是資源分布畸形的狀況卻是無疑的，由此滋生的看病難也是有目共睹。連國家衛(wèi)計委的領(lǐng)導也多次表示，醫(yī)改面臨很多挑戰(zhàn)，首先一條即“醫(yī)療資源配置不合理，過多地集中在大城市，過多地集中在大醫(yī)院，這不適應疾病譜的變化”。

北京大學教授劉國恩認為，《綱要》提出優(yōu)化資源配置是點到“病根”上了。我們現(xiàn)在主要的毛病不是總量不足，按照國家衛(wèi)計委公告，目前，我國每千人口醫(yī)生數(shù)、護士數(shù)均為2.05人，雖與發(fā)達國家還有些差距，但已并不懸殊。問題是現(xiàn)有資源沒有有效利用，上面多下面少，城里多村里少，浪費寶貴的衛(wèi)生資源，加劇很多人的“看病難”、“看病貴”。

正因如此，他非常贊成《綱要》中提到的“分級設置各類公立醫(yī)院，縣級原則上設1個縣辦綜合性醫(yī)院和1個中醫(yī)類醫(yī)院”的措施。“一個縣里有一所政府辦的縣醫(yī)院和一所政府辦的中醫(yī)院非常必要，然后，將更多的空間騰出來給社會力量，這有利于滿足不同人群的多層次需求”。

不過，劉國恩也指出，解決資源錯配還要政府有自我革命的勇氣和決心。“導致錯配的原因很大程度上在于行政力量的主導，到現(xiàn)在，我們的醫(yī)院還講級別，這個是處級，那個是局級，我們的醫(yī)生還存在編制，這個是城里的，那個是農(nóng)村的，三六九等，各類歧視，種種差別，怎么可能不導致醫(yī)生拋棄社區(qū)和農(nóng)村呢？”

清華大學醫(yī)院管理研究院院長、高級顧問劉庭芳則表示，“如何讓規(guī)劃更有剛性？這是我最關(guān)心的問題。”他說，原有的衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃里也提到了合理設置醫(yī)院的說法，但到了省、市一級，根本無法控制盲目擴張，有些地方醫(yī)院越來越大，制定的規(guī)劃形成虛設。如果沒有更為剛性的指標，比如規(guī)定多大的人口規(guī)模需要多少醫(yī)院，縣一級和地市級很容易找到理由，盲目擴張。

“規(guī)劃要有路線圖和時間表。”劉庭芳說，“如果留下一個空間，地方上還會有理由拖著不辦。”

開門辦醫(yī)增量

《綱要》中提出，要大力發(fā)展社會辦醫(yī)。鼓勵社會力量與公立醫(yī)院共同舉辦新的非營利性醫(yī)療機構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組，支持發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團。放寬中外合資、合作辦醫(yī)條件。

在劉遠立看來，這是《綱要》的亮點之一。“《綱要》重申了一些改革的原則，固化了一些試點的成果，但是允許建立跨區(qū)域醫(yī)療結(jié)構(gòu)和鼓勵社會資本參與公立醫(yī)院重組卻是新提法”。

社會辦醫(yī)由來已久。截至2014年，全國民營醫(yī)院達到1.2萬個，在很多省市已占據(jù)全部醫(yī)療機構(gòu)的半壁江山。可是，它的“功效”卻十分有限。有些民營醫(yī)院甚至淪為“廣告醫(yī)院”，業(yè)務范圍就在“上三路”(指美容、牙科、皮膚病)和“下三路”(指性病、肝炎、不孕不育癥)，聲名不佳。分析其中原因，固然有民營醫(yī)院自身的問題，更多的卻是體制機制不順。

一位民營醫(yī)院的院長稱，盡管許多民營醫(yī)院已經(jīng)通過多年努力逐步得到了老百姓的信任，但在政策層面上，稅收、財政補貼、工商管理費等，讓一些起步較晚尚無積累的民營醫(yī)院不堪重負。而優(yōu)秀醫(yī)生無法向民營醫(yī)院流動也是橫亙在發(fā)展道路上的一座大山。

除了另立門戶艱難外，合作加盟也是阻隔重重。許多資本都對公立醫(yī)院青睞有加，希望能夠投資參與，可是由于種種因素，這條路總是不通。

現(xiàn)在，擋路的石頭在一個個被搬離。中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強說，社會資本辦醫(yī)的春天正在來臨。“以前是只聽樓梯響，現(xiàn)在已經(jīng)開始有人下樓了。這兩年，不僅原則性的文件多了，一些可操作的實施性文件也出來了，比如溫州的配套文件、北京的配套文件，都是可落實的。如果推廣開來，對于增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，緩解看病難，一定會起到作用”。

他還提出，不要把社會辦醫(yī)都弄成商業(yè)資本辦醫(yī)，一上來就是分蛋糕的，這種動機當然也可以，但一般不長遠。“除了商業(yè)資本外，我們還要大力鼓勵慈善力量辦醫(yī)，從政策和社會多方面引導不賺錢的資本辦醫(yī)院，辦一些真正的非營利性醫(yī)療機構(gòu)”。

劉庭芳也看好社會辦醫(yī)的前景。他說，“目前我國公立醫(yī)院補償嚴重不足，公益性弱化，不得不賺錢保證發(fā)展，引入民營資本，是最后能解決看病難、看病貴的重要政策。大力發(fā)展民營醫(yī)院也是國際通則。在美國、歐洲和我國臺灣地區(qū)，都是以社會辦醫(yī)為主，美國只有不到15%的醫(yī)院是公立的。”

劉國恩則建議，政府應該定出一些規(guī)則來，什么樣的醫(yī)院適宜于政府來辦；什么樣的醫(yī)院政府盡可能不辦；什么樣的醫(yī)院可以公私合辦，要盡快有個章程出來。

推進公立醫(yī)院改革

盡管《綱要》明確的前四項重點任務都與公立醫(yī)院息息相關(guān)，但是它還是專列了一項“加快推進公立醫(yī)院改革”：破除以藥補醫(yī)，理順醫(yī)療服務和藥品價格，改革醫(yī)保支付方式，實行政事分開、管辦分離，讓醫(yī)療服務更好為群眾除患解憂。

事實上，長期以來，公立醫(yī)院改革一直被認為是新醫(yī)改的核心和難點。各級領(lǐng)導在不同場合分別表示過，沒有公立醫(yī)院改革的成功就沒有這一輪醫(yī)改的成功。可是，在過去幾年，公立醫(yī)院改革的成效卻很難被公眾所感知。

今年1月8日，國家衛(wèi)計委主任李斌在全國衛(wèi)生計生工作會議上稱，2014年，公立醫(yī)院改革取得實質(zhì)性進展，縣級公立醫(yī)院綜合改革試點擴大到1363個，2400多個縣級公立醫(yī)院破除以藥養(yǎng)醫(yī)，取消了藥品加成，調(diào)整了醫(yī)療服務價格，各級政府加大投入，初步構(gòu)建運行新機制。27個省還完成了試點縣衛(wèi)生計生行政部門負責人不在醫(yī)院兼職的專項清理。

然而，公立醫(yī)院改革仍然任重道遠。“讓群眾感受到醫(yī)改帶來的新變化”還需加快推進改革。

劉國恩說，《綱要》重申管辦分離、政事分開，這是值得高興的，我們需要更好地界定市場和政府的邊界，以發(fā)揮有形之手和無形之手的合力。他以理順醫(yī)療領(lǐng)域的價格為例稱，行政手段介入容易扭曲供需狀況，從而導致越理越亂。過去，醫(yī)療領(lǐng)域的價格是被政府的相關(guān)部門算出來固定住的，這肯定會有毛病，現(xiàn)在，放開了就對了。“政府應該去幫別人而不是取代別人，更不是說把別人的手給砍掉”。

北京大學教授李玲也指出，當前，公立醫(yī)院的諸多問題跟當年政府撒手不管、讓醫(yī)院自己創(chuàng)收有關(guān)，故而，“公立醫(yī)院改革不是改醫(yī)院是改政府，過去老盯著醫(yī)院改，是不對的，是要改政府的職責和定位”。

劉庭芳則表示，真正的管辦分開，體現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)院制度，院長法人治理上，政府只能當裁判員，不能當運動員。管辦分開，應該讓經(jīng)營管理權(quán)交給醫(yī)院，政府只管規(guī)劃、計劃、監(jiān)管。在新加坡，衛(wèi)生部門把全國的醫(yī)院分成幾個集團，衛(wèi)生部門不直接管醫(yī)院，通過第三方集團管。

一位專家表示，業(yè)內(nèi)還有學者和官員直言“管辦分開是偽命題”，政府的理念在部門之間，也有較大的分歧，“大家不是不懂，是權(quán)力還在博弈”。

本報北京1月21日電